Архив автора: Korael

Эпоха перемен: от стандартизации к персонализации

В персонализированной медицине к одним из важнейших факторов эффективности проводимой терапии относится личная этика пациента. Она служит таким же диагностическим критерием, как и физикальное обследование со сбором анамнестических данных.

Рассмотрение этики пациента не может ограничиваться лишь констатацией его комплаентности (англ. compliance — привеженность лечению) и должно включать в себя гораздо больший объем сведений о его личностной структуре. Ее понимание может серьезным образом повлиять на тактику терапии, которая в данном случае не может быть ограничена исключительно существующими стандартами и протоколами. В современных условиях эффективность медицинской помощи может оцениваться лишь результативностью достижения исходно поставленной цели, определяемой совместно и врачом, и пациентом.

Только создав условия терапевтического альянса и постоянно проверяя готовность следовать ему, и врач, и пациент могут быть уверенными в том, что они идут общим путем в направлении достижения здоровья. Игнорирование врачом этических норм пациента, обращение к нему как к типичному носителю стандартных болезненных состояний ставит под вопрос эффективность оказываемой медицинской помощи, на что врач не имеет права.

Следовательно, современный врач без систематического знания клинической психологии может оставаться только в рамках медицины стандартов и протоколов, где он неизбежно будет вытесняться алгоритмами искусственного интеллекта.

Эмоции и чувства: хвост вертит собакой?

Осознаваемая повторяющаяся эмоция при одинаковых условиях ее возникновения становится чувством.
Человек может сойти с ума из-за тревоги за свое психическое состояние. Если это не осознается, то и не превращается в чувство страха, а, значит, не становится предметом рассуждения и модуляции. Пока нет осознавания, нет и страха, а есть «просто» возбуждение, поэтому нужно делать то, что попадается на пути как потенциальный объект деятельности. А потом следующий и следующий, пока не рухнешь без сил. Это позволяет как клапан в скороварке — тревогу «спускать» на производимое действие. И все для того, чтобы ее не почувствовать. В процессе осознания страх в той или иной степени (вплоть до ужаса) актуализируется. И как бы это ни было унизительно для самоуважения (ведь страх — удел труса), только таким способом можно выявить причину — что эта тревога человеку говорит. А говорит она всегда одно: ты в опасности, тебе надо понять, что не так и попробовать это изменить. А если нет страха, а тревога «забивается» действиями, поведение не имеет отношения ни к какой безопасности, кроме психологической. Этого нет, потому что я не хочу, чтобы это было. И такая психологическая безопасность сродни тому, как мифологический страус прячет голову в песок, или тому, как ребенок в горящем доме зарывается в одеяло — я ничего не вижу, значит, меня здесь нет и со мной ничего не случится…

Пока мы бегаем за вирусом

Пока мы бегаем за вирусом.

Все наверное помнят свои ощущения, когда в тихую летнюю ночь хочется открыть окна, предварительно завесив их сетками. Даже в звуках изредка проезжающих где-то вдалеке машин слышится спокойствие, умиротворение, убаюкивающее. Позволяющее прочувствовать то самое мгновение (а для кого-то — минуты или десятки минут) между бодрствованием и забытьем. То, что называют просоночным состоянием, в течение которого обостряются все внутренние ощущения. Где что ворочается, у кого-то мысли, непереваренные за бурный день. У кого-то — макароны, дающие о себе знать здесь и сейчас. Старая травма связки плеча от нерассчитанной дистанции удара рукой на тренировке. Порванное колено. Перебои в сердечном ритме.


Так вот, вернемся к тишине.


Вдруг вы слышите звук. Высокий писк полета комара. Мгновенно заполняет все пространство. Шумный вздох досады и шуршание постельного белья уже не могут заглушить того, что он где-то здесь. Затаившись, замирая, пытаешься отследить траекторию в темноте по звуку, понять, что вот — он приближается. Скорее бы уже сел, и я от души огрею сам себя, почувствовав боль и зуд, как достоверный признак того, что он на мне — чтобы прибить поганца и наконец уснуть.
Все внимание, все органы чувств обострены. Сон? Какой там сон! Главное — звук комара, который пищит, заполняя собой всё пустое пространство.
И через два часа, пять раз уснув и проснувшись от писка и зуда, взбешенный вскакиваешь, включая свет и будя домочадцев и начинаешь искать. А он замер, затаился.

Так и сегодня. Мы ищем 80-120-нанометрового комара, заполнившего собой все пространство информационного поля. О нем все пишут, все говорят. Кто-то пугается, кто-то говорит: да это не страшно, летальность менее процента! А кто-то думает про себя, а кто-то — не про себя, а про тех, кем он не может управлять (Куличи в храм? Какие куличи, если они через две недели могут привести к реанимации?!). Ты прошел Афган и девяностые, поэтому тебе он не страшен? Он и мне не страшен, он просто может тебя убить!

И во всем этом теряется главное: а кого кусает комар? Кто его слышит, кто его ожидает? Сам по себе комар — это обыденность. Но эта обыденность там, где их много, за окном. Не гуляй ночью у пруда в безветренную теплую погоду — и ты их не встретишь. А если и встретишь, налипающих на одежду и залезающих за шиворот и на кисти — прибьешь без раздражения и пойдешь дальше.

Мы все слышим этого комара, но большинство его не видит. Врачи, работая с ним, с теми, кто его подцепил, для них это рабочая ситуация. Опасная рабочая ситуация. Без истерик, без нагнетания (ну, по большей части). Тяжелый физический, интеллектуальный и эмоциональный труд.

А те, кто закрыл окна, сидят в темноте и прислушиваются к ночному воздуху, ожидая, когда же он появится.

Все начинается и заканчивается не вирусом, не инфекционным процессом, не болезнью. А человеком, который, встретив вирус, закручивает с ним взаимоотношения. Это называется иммунным ответом, который различается у разных людей. И зависит не столько от вируса (хотя и от него тоже — дозозависимый эффект и рациональные меры профилактики никто не отменял), сколько от человека — с его способностями к взаимодействию с новым. С новым вирусом, с новым образом жизни, с новым восприятием своей семьи 24/7, с новым пониманием отношения к проблеме своих знакомых. Кто может адаптироваться под новое, тот выживает и обретает что-то, чего до этого не имел (иммунитет, понимание своей слабости, мудрость, ясность взаимоотношений с близкими, осознание хрупкости бытия, умение ценить, а не оценивать). А кто жесткий, ригидный, предсказуемый — тому все новое, что он не может переломить, переламывает его.

В чем отличие пчака из рессоры от молибден-ванадиевого сплава модного ныне сантоку шеф-ножа? Вязкость и гибкость. Затупил режущую кромку на рабочем пчаке — перевернул пиалушку, поправил лезвие в шесть движений, и дальше наслаждаешься четким резом от кончика до пятки. А дорогой высокоуглеродистый сплав просто выкрошится, потребует перетачивания на профессиональных камнях, с новым выведением режущей кромки (ИВЛ, ЭКМО). А кого-то просто выбросят. Ведь здоровье как и нож на кухне — нужны не чтобы висеть на доске, а чтобы они могли работать. Нож — резать каждый день, здоровье — чтобы жить, работать, любить.

Дыхание и энергия. Никакой мистики.

Энергия — это потенциал для действий. Откуда ее брать? Сжигая дрова. Окисляя углеводороды. А мы приучились к медленному сжиганию сахара (и не только его) — циклу Кребса, в процессе которого накапливаем энергию в виде молекул АТФ. Так вот, важнейший участник оптимального окисления — тот самый кислород. Представьте себе котел, в котором происходят биохимические реакции, как варится хороший супец. Плазма крови и все обилие клеток, организующих ткани и органы. Организм. Котел надо греть с постоянной температурой (35 — 41 градус), давлением (АД), балансом кислотности-щелочности (7,35 — 7,45), солью по вкусу (а он достаточно стабилен — по таким элементам, как натрий, хлор, калий, кальций и ряд других), сахарком — глюкозой от 3 до 7 ммоль/л (кто-то для этого выжаривает лук и морковь, кто-то посыпает из сахарницы) и доступом кислорода (сатурация — насыщение — крови не ниже 95%). Вот и подобрались к трем этапам дыхания. Внешнее — вентиляция, далее — транспортная система — гемоглобин, далее — клеточное дыхание — цикл трикарбоновых кислот имени Кребса.

Вирус нарушает первый этап, тем самым увеличивая требования к функционированию второго и третьего для попытки компенсации недостатка внешнего притока.
Таким образом, влияем на первый — механический уровень (та самая прон-позиция, кстати). Дыхательная гимнастика. Работа с диафрагмой и межреберными мышцами. Задействование всей дыхательной мускулатуры: спокойное объемное дыхание — верхнее, среднее, нижнее. Учимся. Усиливаем концентрацию кислорода во внешнем воздухе. Проветриваем. Не курим. Увлажняем чрезмерно сухой воздух. Чистим от пыли. Дышим носом. Чистим носовые ходы и гортань от чрезмерной слизи.

Настраиваем дыхательный центр мозга. Дыхание это единственная вегетативная функция человека, которой он может управлять самостоятельно, опосредованно изменяя и тонус сосудов, и частоту сердечных сокращений, и состояние центральной нервной системы как наиболее чуткой к любому голоданию, кислородному в том числе. Подышали дымом или выхлопными газами — и головушка тяжелая.

Второй этап: как зажигалка таит в себе огонь, но не взрывается? Кислород удерживается гемоглобином в красных клетках крови — эритроцитах. Гемоглобина в этих клетках может быть много, а может быть мало. Много — плохо, это компенсация хронического кислородного голодания. Мало — еще хуже, это означает, что человек имеет меньшие резервные возможности при нарушении первого и третьего этапов. Из чего гемоглобин строится? Из железа. Железа, если нет проблем с транспортными системами и врожденными нарушениями, обычно или достаточно, или мало. Если достаточно, но депо его невелико, то при повышенной утилизации железа его станет не хватать. Что утилизирует железо? Да любое воспаление. Железо очень любят употреблять в пищу бактерии, резко снижая его запасы в организме зараженного. Да даже вирусная инфекция за счет клеточного сигнала тоже косвенно снижает железные запасы. Железо мы получаем из конкретных продуктов, всем известных. Можно, конечно, добавить в питание концентраты — сульфат железа или мальтодекстриновые комплексы, но в таком формате железо нередко вызывает реакции со стороны пищеварения и зубов. Да и передозировать несложно, уж больно по-разному оно усваивается у разных людей. Капризные мы. Так вот, транспорт гемоглобина к клеткам осуществляется работой сердечно-сосудистой системы. Если с ней проблемы, транспорт страдает. Сосуды и сердце нужно держать в порядке. Но сегодня не об этом.

Третий этап: клеточка, дыши! Митохондрии. Это некий пауэрбанк, постоянно используемый энергозатратными клетками в режиме накопление — сброс. Митохондрии позволяют нам переживать постоянное нарушение поставок кислорода, изменение кислотности, не меняя скорости биохимических реакций. Вот тут и проявляется громадная приспособительная функция нашего организма. Можем долгое время жить без поставок сахара — подъедая сначала гликоген из печени и мышц (это крахмал, то есть, по сути, сахарная цепь), потом переключаясь на белок (мы аминокислоты умеем в сахар превращать путем переаминирования) и жир (он окисляется до жирных кислот, кетонов, которые тоже в топку идут). Мы можем жить в условиях закисления (физическая нагрузка, воспаление) — снижение pH и накопление ионов водорода делает ядро клеток более проницаемым для стероидных гормонов — анаболиков — которые заставляют активно делиться ДНК, усиливая размножение клеток — репарацию. При значительном закислении подключаем датчики, активирующие механизмы компенсации. На биохимическом уровне используем щелочащие белки, соду, фосфаты, чтобы сгладить ситуацию. Плюс опять переводим все на второй и первый этапы: углекислота должна сцепиться с гемоглобином и выйти в наш вентилятор — легкие, заставив их чаще дышать (активация дыхательного центра под действием концентрации углекислоты). Вот вам и одышка при болезни или лишних ступеньках. А у спортсмена нет одышки. Почему? Потому что легкие более мощные? Не только. Он в мышцах имеет больше митохондрий, которые компенсируют повышенное окисление при воспалении и физических нагрузках. Потому что митохондрии растут в ответ на умеренные физические нагрузки. Потому и справляется с воспалением тоже проще. Терпит поле боя, устроенное взаимодействием иммунитета и патогена. Даже при воспалении легких, когда первый этап нарушен. Или на химиотерапии, при которой летит второй этап.

А теперь поймем, как проверить, насколько мы адаптивны в изменяющихся условиях.
Первый этап проверяется легко: ограничением внешнего дыхания. Задержали дыхание, подсчитали, на сколько можем. Измерили окружность грудной клетки сантиметровой лентой — на максимальном вдохе и выдохе. Учимся увеличивать максимум и уменьшать минимум. Отжимания, дыхательная гимнастика, работа с позвоночником.
Второй этап тоже проверить несложно: есть пульсоксиметры, конечно. Даже в смартфоны их сейчас приделывают, чтобы на просвет смотреть капиллярное наполнение вашего пальчика, ничего кроме программы на смартфон это не требует. А есть еще один — дедовский и очень надежный метод: оценить синюшность кожи губ, носогубного треугольника и вокруг глаз. Так называемый центральный цианоз. Если он в наличии — все плохо, это гипоксия.
А как понять, что ситуация экстренная? Надавили пальцем на кончик ногтя другого пальца, кожа под ногтем при надавливании побледнела. Отпустили и посмотрели, с какой скоростью цвет меняется с бледного на обычный. Если дольше 2-3 секунд — дело плохо, время экстренной помощи!

А вот пишут: человек вроде без одышки, а легкие — в труху! Конечно, это все эмоции, а никакая не труха. Воспаление есть воспаление, вопрос, сколько у организма сил его преодолеть. Как понять, что с дыханием (на всех этапах) уже не все в порядке? Дать нагрузку. Сравнить переносимость нагрузки в динамике. Банальный степ-тест — подняться по ступенькам. И оценить одышку, цианоз, пульс и давление, капиллярный кровоток до и после нагрузки.

Так что тренируем все три этапа, повышая свою толерантность, пластичность, адаптивность к внешним условиям: дышим, пьем-едим, приседаем.

Перемены. Готов или нет?

Раньше мы были уверены, что мир вокруг изменяется под нашим влиянием. Сломанное — бросим. Надоевшее — выкинем. Испорченное заменим на новое.

Больше так не получится. Цени то, что уже имеешь.

Профилактика. Надежность. Уверенность. Стабильность. Вот, что теперь главное.

Заниматься нужно собой. А не своим статусом, имиджем, KPI. Нельзя болеть, нельзя допустить поломку инструментов, порчу одежды.

Что самое ценное? Время. Оно для многих стало идти по-другому. Не лучше и не хуже, просто иначе. Как им распорядиться? Кое-кто до сих пор считает, что это колодец, из которого нужно побыстрее все вычерпать. Вычерпали? Переходим к следующему. А теперь выживают терпеливые. Спокойные. Скромные. Без претензий. Без стилистов. Без кальянщиков.

Мир делится на тех, кто плюс, и кто минус. О, а ты уже прошел? Да, у меня все без симптомов было. Правда, дедушку заразил, ну он уже достаточно пожил. А ты? А я отрицательный пока.

Мир стал менее кинестетическим. Больше визуальным и аудиальным. Потребность в кинестетике не может исчезнуть так быстро. Но для кого-то кинестетика это интубация. Ходить — это роскошь.

Вещи обрели иную стоимость. Потребностную. Люди вернулись к субъективной оценке. Вкусно или нет. Красиво или нет. Нравится или не нравится. Гречка, а не картофель фри. Кому нужен автомобиль на парковке или ресторан с заколоченными ставнями? Горные лыжи на балконе и самолеты в ангаре?

Яды снова смогут стать лекарством, поскольку доза может вернуться к малым значениям. Глоток свежего воздуха или прогулка. Бокал хорошего вина и домашний ужин. Встреча с друзьями, с семьей.

Потребление встало на паузу.

Социальная прививка укрепляет социальный иммунитет, хотя имеет серьезные побочные эффекты и осложнения.

Умеешь работать руками, создавать что-то самостоятельно, реализуя идею?
Что тебе для этого нужно, какой исходный материал? Рисуй, пой, играй, лепи, пиши, пеки, шей.

Кто-то думает: А стоит ли сейчас начинать что-то новое в условиях неопределенности?
А кто-то: А не упускаю ли я сейчас возможности в период неопределенности?

И это тоже полярность. Также как и главная: кто-то так и продолжит думать только о себе, а кто-то повернется лицом от зеркала к другим.