Архив рубрики: Теория для практики

Думаете, мы это невсерьез? Тогда вам сюда!

Про современный грипп

Появились минуты сфокусировать информацию про «нынешний» грипп для неспециалистов.

1) Эпидемиология: начиная с 2009/10 гг у нас и в других странах широко циркулирует грипп А (H1N1pdm09 California), он же — свиной грипп. В прошлом году он уступил пальму первенства другому гриппу А (H3N2), но свои 25% в структуре гриппа все равно имел. В пик эпидемии поражает примерно каждого 4-го — каждого 7-го человека. В связи с низким охватом вакцинации, ежегодно регистрируются тяжелые и летальные случаи. Эпидемия продолжается около 1-3 месяцев, в зависимости от иммунизированной прослойки.

2) Кратко патогенез: тяжелый грипп, от которого каждый год погибает 250 000 — 500 000, до появления свиного мутанта, развивался в основном у детей до 3 лет и взрослых старше 55-60. Характеризовался ранним присоединением вторичной бактериальной инфекции, у детей — в виде сепсиса («заражение крови»), у возрастных и пожилых — в виде гнойной бактериальной пневмонии. Обычно где-то на 2-3 неделе от пика температуры, на фоне послегриппозной «анергии» (отсутствия сил). Свиной грипп отличает то, что он стал тяжелее всего протекать у лиц без каких-либо проблем со здоровьем, у спортсменов, закаливающихся, физкультурников, ведущих правильный образ жизни и прочее, в возрасте 20-50 лет. И у беременных (они гибнут при гриппе в 15%-30%, то есть каждая третья).
И последовательность иная, осложнения начинаются уже на 3-4 день от подъёма температуры — сухой кашель, за пару дней приводящий к тому, что оба легких перестают дышать. На рентгене — двусторонняя «распространненная» пневмония. Не поддающаяся никакому лечению антибиотиком. Связано с тем, что грипп параллельно вызывает несколько процессов: поражает гипоталамус в мозге, заставляя стимулировать температуру и не позволяя ее толком сбивать, поражает сосудодвигательный центр и сосуды в различных органах и тканях, вызывая их повышенную проницаемость, кровь буквально фарширует, в первую очередь, лёгкие, не позволяя им «дышать». На 5-6 день пациенты уже не могут самостоятельно дышать, их переводят на ИВЛ, еще через пару дней они погибают от полиорганной недостаточности.
Еще одна особенность гриппа — организм реагирует на внедрение вируса не просто воспалением, а супер-гипер-ультравоспалением, которое специалисты называют «цитокиновый шторм». Цитокины — вещества, обеспечивающие регуляцию про- и противовоспалительных процессов в организме, типа химической азбуки для иммунных клеток, сосудов, мышечных клеток, которые должны активизироваться и оптимизироваться, ударив воспалением по инфекционному агенту. Так вот цитокиновый шторм характеризуется хаосом, когда воспаление абсолютно не соответствует причинному фактору. Вирус гриппа сам по себе слабенький, дольше 5-7 дней в организме жить не может, легко разрушается на ультрафиолете, антисептиках, нагревании.

3) Клиника: озноб, высоченная температура, подскакивающая в часы, до 40-42, не сбиваемая более, чем на 2-3 часа. Ломота в мышцах и костях, жуткие головные боли, боль при движении глаз. Очень быстро присоединяется отек слизистой носоглотки, задняя стенка глотки пылает красным цветом, но при этом отделяемое или очень скудное, или отсутствует. Красные конъюнктивы. Один из ранних симптомов тяжелого течения — появление сосудистых звёздочек на коже, типа сыпи, которая не чешется и не бледнеет при надавливании. Часто появляется на лице после присоединения надсадного, сухого, непродуктивного, раздирающего кашля. Обычно он начинается «из горла», через сутки переходя на лёгкие. Присоединяется боль в ребрах, каждый кашлевой толчок раздражает, невозможно спать. Мокроты часто нет. Вот на этом этапе, обычно, 5-6 день от начала болезни, пациенты начинают «раскачиваться» в плане «пора что-то делать». И, к сожалению, уже бывает поздно.
4) Если говорить о лечении тяжелого гриппа, гипертоксических форм, с поражением сосудов, с развитием острого респираторного дистресс-синдрома — речь о инфузионной терапии (капельница с глюкозо-солевыми растворами, контроль диуреза), поддержке надпочечников (кортикостероиды), профилактике бактериальных суперинфекций (антибиотики), а самое главное, правильно выбираемые методы поддержки сатурации (насыщенности крови) кислородом с адекватным отведением углекислого газа и контроль кислотно-щелочного баланса, то есть выбор или кислородотерапии при сохраненном хорошем спонтанном дыхании, или маски, или искусственная вентиляция легких.
По поводу противовирусных препаратов, чтобы было более отчётливо:
Накоплена информация о чувствительности вируса гриппа А к препарату озельтамивир и занамивир. Также накоплена информация о практически 100% нечувствительности гриппа А к препарату амантадин и ремантадин (римантадин).
Другой коллективно накопленной информации у нас для вас нет.
Не спрашивайте советов, «а что поесть для профилактики», «а что поесть для лечения».

5) Профилактика подразделяется на специфическую и неспецифическую.
Неспецифическая крайне важна:
5.1) избегать контакта с «непривычным» контингентом. Речь о ситуациях, в которых много людей спонтанно оказываются в одном и том же месте впервые и ненадолго. Пример — первые дни после каникул в детсадах, школах, институтах, рабочих коллективах. Поездки куда-либо в общественном транспорте. Гаже всего праздничные мероприятия, в которые силком тащат полубольных.
5.2) Мыть руки. Обрабатывать их антисептиком. Купить бутылочку антисептического геля и каждый раз протирать им лапы после поручней в транспорте, открытия/закрытия дверей, туалетов, общепитов, прикосновений к деньгам и т.д.
5.3) Не трогать лицо. Неплохой вариант инфицироваться — курение. Руки подносятся к лицу, затяжка, все вирусы с лап попадают в дыхательные пути.
5.4) Маска. Работает 2-3 часа. Желательно цеплять на больных, т.к. она ограничивает разбрызгивание соплей.
5.5) Проветривание холодным воздухом помещения. Прогулки на свежем воздухе. Одеться теплее и жить с приоткрытыми окнами.
6) Специфическая: вакцинопрофилактика. Эффективность её по сравнению с другими прививками не настолько высока, как хотелось бы. Вакцины разрабатывают на будущий эпидемический сезон в течение весенне-летнего периода, в июле ВОЗ собирает данные с центров гриппа по всему миру и формирует рекомендованный состав вакцин для производителей препаратов. Как правило, это 3-4 штамма, классически два варианта гриппа А и один — гриппа B. С 2010 года ежегодно в состав вакцин включены антигены «свиного» гриппа.

Почему продолжаем болеть, раз вакцина работает? Потому, что в России средний охват прививками составляет примерно 26%-28% ежегодно. Технически, при повышении этого уровня до 35%-40%, эпидемия практически невозможна. Охват вакцинацией среди детей несколько выше, около 33%, поэтому и проблем с ними меньше для врачей.
Вакцина не защищает от заболевания, но доподлинно спасает от тяжелых форм и летальных исходов. Во всех «аргументированных» криках антипрививочников отсутствует одно звено: летальных исходов среди привитых не было за все эти пять лет. И ожидайте сразу, что основные антипрививочники (против гриппа) это медицинские работники — медсестры, санитарки, а самые «упорные» — врачи (кроме инфекционистов, пожалуй). Думать придется головой и самостоятельно.

По поводу того, какие вакцины лучше или хуже. Любые вакцины лучше. Какая есть, такую и применяйте. Отечественная, зарубежная, все работают, все достигают своей цели — формируют антитела против штаммов гриппа, которые в виде антигенов входят в состав каждой из вакцин.

Ограничений по прививке от гриппа нет и быть не может. И в первую очередь прививаться должны хронические больные — астматики, диабетчики, гипертоники, онкологические, эндокринологические, неврологические и прочие. Если у человека легкое ОРВИ без температуры — смело прививать. Если с температурой — прививать после её нормализации, не дожидаясь исчезновения всех симптомов. Дети до 8-9 лет, которые ни разу гриппом не болели и ни разу не прививались, для эффективной иммунизации должны получить две дозы вакцины с интервалом в 4 недели. Иммунитет формируется на 2-4 неделе после законченной вакцинации.

Прямое противопоказание — тяжелые аллергические реакции на предыдущее введение вакцины у этого человека (а не у родителей, сестер и братьев). Тяжелые — это отек квинке, анафилактический шок. Атопический дерматит, обструктивный бронхит и непонятная крапивница «на что-то» противопоказанием не являются. Можно привить с антигистаминными препаратами. Или с кортикостероидами.

Еще раз и, надеюсь, для всех и навсегда.
Цель прививки — создание антител к антигенам, входящим в состав вакцины.
Особенность иммунитета — синтез антител в течение 2-4 недель от введения антигенов (вакцины).
Нет понятия «рано» или «поздно».
Причиной отказа от вакцинации в период подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ является попытка избежать инфицирования посещающих лечебно-профилактические учреждения. Другой причиной может являться отсутствие вакцин.

Никаких противопоказаний, ухудшений работы прививки на фоне болезни, «слишком поздно» — нет и быть не может, организму всё равно, утро или вечер, лето или зима, ноябрь или февраль. Грипп циркулирует активно с декабря по февраль-март. Не хотите делать прививки — дело ваше. Только не надо в стотысячный раз спрашивать об этом. Ничего нового от каверзных вопросов, умозаключений каких-то специалистов, родных, знакомых, не появится.
И еще раз по поводу реакций на вакцинацию.

Прививка инактивированной вакциной (а против гриппа в России они почти все инактивированные) — это введение чужеродных веществ внутримышечно с вышеописанной мной целью. Так вот, помимо синтеза защитных антител, иммунная система реагирует также и неспецифически. Наиболее частыми реакциями иммунитета на вакцинацию являются в первые 2-3 дня от введения: повышение температуры тела, вплоть до 38-39 градусов (довольно редко), общее нарушение самочувствия, по типу интоксикации, покраснение и боль в месте укола. Все эти симптомы проходят самостоятельно за 4-5 дней, лечение требуется только симптоматическое — жаропонижающие при температуре свыше 38,5-39.

Эти реакции, подчеркиваю, не являются осложнениями, это ответ иммунитета, которого мы ожидаем от прививки. Это не снижает общую резистентность организма к другим инфекциям. Это не создаёт «ослабления». Это нарушает самочувствие на краткий период.

И да, у меня не один, не два и не три пациента стали сомневаться в моей компетентности при моей рекомендации ежегодной вакцинации против гриппа. Это нормально. Как правило, до первых тяжелых случаев и летальных исходов в семье и ближайшем окружении.

Одушевленное тело

Школьный психолог/Первое сентября. 2004, №30

Тело человека — это его индивидуальная биология, которую процесс социализации подчиняет своим целям и задачам. Путь, который проходит тело в онтогенезе, — это путь превращения биологически заданного объекта в средство деятельности обладающей им личности.

Лингвистически такая трансформация фиксируется терминами «сома» и «соматика». Первый (от греч. soma — тело),  не представленный в русском языке, принципиально противопоставляет человеческое тело другим телам физического мира. Второй (означающий «телесный», в противоположность «психическому») употребляется в настоящее время исключительно в сложных словах «психосоматика», «психосоматический». Если отвлечься от негативного — медицинского —  содержания этого термина, то в нем прослеживается ключевое качестве тела — его одушевленность. В психосоматическом единстве тело представляется инструментом психики, которая, в свою очередь, является свойством тела как высокоорганизованной материи (отсюда — и понятие «организм»). Читать далее

Здоровье как ценность и цель образовательной деятельности

Коррекционно-развивающее образование №2 — 2009

Для того, чтобы обосновать данный тезис, нам необходимо в первую очередь обратиться к содержанию понятия «здоровье». Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, здоровье — это состояние телесного, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни (1947). Данное определение указывает на то, что здоровье находится в точке соприкосновения трех необходимых, но по отдельности недостаточных сфер человеческого существования — биологической, личностной и общественной — в их взаимосвязи, взаимообусловленности и взаимовлиянии.  Но в то же время, следует сделать основной акцент на том, что решающим фактором именно человеческого существования является социальная составляющая. Ведь исключительно от того, как общество воспитает человека, зависит становление и раскрытие его биологического (и психического как части этого биологического) потенциала, который безусловно необходим для реализации собственно человеческих замыслов в любом виде деятельности.

Пояснить данное положение можно следующим образом. Если здорового новорожденного воспитывать в неблагоприятных условиях, то он вырастет со сформированной патологией, характер которой будет зависеть от привносимых родителями болезнетворных факторов, будь то курение, перекармливание, детренированность или сенсорная депривация. Если, напротив, ребенка с изначально низким физическим потенциалом воспитать сообразно его возможностям, то он вырастет здоровым членом общества (Аршавский И.А., 1982). Читать далее

Ранняя стимуляция развития — междисциплинарный анализ современной образовательной ситуации

Народное образование — 2008, №6

Современное детское образование, помимо прочих особенностей, характеризуется значительным «омоложением» обучения. Оно затрагивает разные стороны педагогического процесса и имеет несколько признаков. Один из них состоит в неуклонном снижении возрастной планки приема в школу. Широко распространено мнение, согласно которому интеллектуальное развитие шестилетнего ребенка обеспечивает возможности его систематического обучения. В то же время игнорируются выявленные психологами, педиатрами и детскими физиологами характеристики этого возраста: ведущая игровая деятельность, несформированность эмоционально-волевой регуляции и пространственно-временного различения, незрелость антропометрических характеристик, обеспечивающих эффективную мелкую моторику, артикуляцию, общую работоспособность.

Другой признак заключается в том, что сами программы начального школьного обучения содержат, хотя бы и в адаптированном виде, те предметы, которые ранее преподавались в более старших классах.

Третий признак характеризуется тем, что в детских дошкольных учреждениях повсеместно практикуется обучение с 3-х — 4-х летнего возраста. Хотя это обучение также методически ориентировано на возраст, но в то же время по содержанию весьма напоминает начальное школьное. Оно обязательно включает в себя освоение чтения, а затем и письма, арифметику и иностранный язык. Для детей, не посещающих детский сад, организуются различные «курсы» для подготовки к школе, фактически дублирующие программу первого класса, но за большее время. Читать далее

Коррекция недостатков развития у ребенка — взгляд врача и психолога

Коррекционно-развивающее образование, 2008 — №1

Мы настолько привыкли в своей практике к понятию «коррекция», что зачастую не осознаем, какое важное содержание оно несет в себе. Действительно, ребенку на этапах его развития необходима помощь в преодолении различных трудностей, с которыми он постоянно сталкивается. При этом речь идет именно о помощи, а не о решении взрослыми проблем за него. Ведь проблемы — это те обстоятельства, которые, по сути своей, необходимы ребенку, чтобы он их преодолел. Без регулярной и разнообразной «проверки на функциональную прочность» ребенок не сможет реализовать свои возможности и перейти на новый уровень развития. Вопрос состоит в том, чтобы возникающие трудности были разрешимыми, и, следовательно, соответствовали его возможностям. А это значит, что помощь взрослого должна состоять в первую очередь в поисках ответа на вопрос: что же может помешать ребенку в решении встающих перед ним задач? Здесь и начинается сфера того, что носит название «коррекция».

Трудно дать единственный, однозначный перевод этого термина с латыни, но наиболее подходящими для этого являются русские слова «исправление», «уточнение», «соответствие». Вот именно эта триада наиболее полно отражает задачи коррекции — уточнение пути развития, исправление его недостатков, приведение в соответствие актуальных возможностей ребенка и тех проблем, с которыми он сталкивается, задач, которые он решает. То есть коррекция, в первую очередь, подразумевает помощь в изменении отношений ребенка с окружающим его социальным и природным миром.

В качестве конкретных примеров, раскрывающих содержание данного тезиса, можно привести следующие случаи из ежедневной практики. Медицинский пример является наиболее очевидным. Возьмем ситуацию с ребенком, которого привели на прием с аллергической реакцией.  Если предпринять лабораторное тестирование на предмет того, что для  ребенка является аллергеном, а потом исключить контакт с этим веществом, то, скорее всего, аллергия прекратится. Приведенный пример ясно показывает, что коррекция обязательно включает этап диагностики внешних условий, один из элементов которых провоцирует болезненные состояния, и изменение этих условий. В психолого-педагогической практике также часто можно наблюдать ситуации, когда выявление неблагоприятных компонентов условий развития ребенка и их изменение сказывается на его самочувствии, эмоциональном статусе и, в конечном счете, успеваемости, даже если никакого конкретного влияния на самого ребенка при этом не оказывалось. Читать далее